稳赢配资用户投诉 | 平安健康险上海分公司：未按照保单条款履行义务

用户投诉 | 平安健康险上海分公司：未按照保单条款履行义务

昵称：党晓军

投诉对象：平安健康险上海分公司

诉求问题：未按照保单条款履行义务

投诉时间：2026-04-24 22:20

投诉详情：一、本人反映本人为“沪儿保（2025版）”投保人，保险期间至2026年04月01日0时止。被保险人于2026年03月30日入院，2026年04月12日出院，属于同一疾病（神经母细胞瘤）的连续住院治疗。保险公司在理赔处理中，以“跨年度费用不予赔付”为由，对部分住院费用拒绝赔付或拆分赔付，并未就关键证据（包括客服通话录音中关于“按入院时间认定保障及连续住院整体保障”的说明）作出实质回应。二、本人认为本人认为保险公司该处理方式存在以下问题：（一）违反保险事故认定原则根据《中华人民共和国保险法》第十二条及相关保险合同基本原则，医疗保险责任应以**保险事故发生时间（入院时间）**作为认定依据。本案入院时间发生在保险期间内，应整体认定为保险责任范围内的保险事故。（二）不当拆分连续住院，变相扩大免责范围本次住院系同一疾病的连续治疗过程，不存在医学上的中断或新保险事故。保险公司以时间跨越为由进行费用拆分，实质属于人为分割同一保险事故，变相扩大免责范围，缺乏合同依据。（三）违反保险人说明义务及诚实信用原则依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对格式条款负有明确说明义务。本案中，保险公司客服已明确表示“按入院时间认定保障责任、连续住院按整体处理”，该说明应视为保险人履行说明义务的一部分。保险公司在理赔阶段未正面回应该关键证据，违反诚实信用原则。（四）免责或规则变更不得溯及既往合同 2026版产品对相关疾病保障范围调整，但本案适用的是2025版合同。根据合同法基本原则，保险条款变更不得溯及既往合同，保险公司不得以新规则影响已成立保险合同的责任范围。三、本人要求基于上述事实与理由，本人提出如下要求：（一）依法认定保险责任请求监管部门责令保险公司依法认定本次住院为保险期间内发生的同一保险事故，不得人为拆分保险责任期间。（二）纠正不当理赔处理责令保险公司撤销“跨年度费用不予赔付/分段赔付”的处理方式，并对2026年03月30日至2026年04月12日全部住院费用依法予以整体理赔。如需进一步核实，本人愿提供完整保单、住院病历及客服通话录音等证据材料。

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